Prótese de quadril pela Cassi em São Paulo: cobertura e autorização | Dr. Paulo Afonso

A cobertura é uma regra do contrato. Ela diz que a artroplastia de quadril (troca da articulação por uma prótese) consta entre os procedimentos que o plano oferece. A autorização é a resposta da Cassi a um pedido específico, com nome, laudo e data.

O que a Cassi confere antes de aprovar

Na análise, a Cassi confere a rede credenciada do hospital e a carência (prazo mínimo de contrato para usar o serviço). Também verifica se o laudo descreve o desgaste, a dor e o tratamento conservador (fisioterapia e remédios) já tentado. Na rotina clínica, o pedido incompleto volta com exigência de documentos e atrasa a data da cirurgia.

Indicação clínica e material implantado

A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia orienta a prótese quando há desgaste avançado e dor que limita a rotina. Com esses dois pontos no laudo, a divergência com o plano costuma se limitar ao material implantado.A lógica vale para outros planos, como mostra o texto sobre prótese de quadril pela Omint. Se a Cassi recusar o pedido, a contestação está descrita no guia sobre o que fazer após negativa do convênio.

A Cassi analisa o pedido com base no que está escrito, sem examinar o paciente. O laudo traz o diagnóstico com o CID (código que identifica a doença) e o lado afetado. Também registra a limitação concreta, como mancar, usar bengala ou não conseguir subir escadas.

Exames de imagem que acompanham o pedido

A radiografia da bacia e do quadril, em duas incidências (ângulos diferentes de captura), mostra o espaço que sobrou entre os ossos. Quando a suspeita é necrose, a ressonância magnética (exame de imagem detalhado sem radiação) entra porque detecta a lesão mais cedo. O laudo do radiologista e as imagens seguem juntos, com data recente.

Tratamento sem cirurgia que já foi tentado

O plano quer ver o que foi feito antes da cirurgia: fisioterapia, anti-inflamatórios, infiltração (injeção dentro da articulação) e controle do peso. Cada item aparece com o período de uso e o resultado, de preferência com receitas e relatórios do fisioterapeuta.

Justificativa do material da prótese

No caso das OPME, o ortopedista descreve o tipo de prótese e o motivo da escolha, como a qualidade do osso. Pela regra do Conselho Federal de Medicina, o pedido costuma listar três fabricantes diferentes para o plano comparar. O mesmo cuidado com a documentação aparece nos textos sobre prótese de quadril pela Mediservice e prótese de quadril pela Porto Seguro.

A guia médica é o formulário que o hospital envia à Cassi com dados do paciente, CID e código da cirurgia. Ela segue junto com o laudo e os exames de imagem da seção anterior.

O que a descrição da OPME informa

Cada componente aparece em linha própria: haste femoral, taça do acetábulo, cabeça e revestimento interno da taça. Para cada peça, o pedido informa modelo, tamanho previsto, quantidade e fabricante. Também entra o número de registro na Anvisa (agência federal que aprova produtos de saúde), prova de liberação no país.Peças de material específico, como a cabeça de cerâmica, pedem justificativa própria no relatório médico. Sem ela, a análise do material costuma voltar com exigência de documentos. A mesma lista de peças aparece no texto sobre o custo da prótese no particular.

Conferência antes do envio

Peça ao hospital uma cópia da guia e da lista de OPME antes do envio à Cassi. Confira lado operado, nome e número da carteirinha, porque erro de cadastro devolve o pedido. A conferência é parecida em outros convênios, como mostra a documentação exigida pela Mediservice.

A guia da Cassi cobre a internação hospitalar na rede credenciada de São Paulo. Os honorários médicos e o aluguel de equipamentos podem ser cobrados à parte. O material implantado passa por análise própria, e o item não aprovado pode virar despesa do paciente.

Onde surgem as cobranças à parte

Os honorários do cirurgião e da equipe dependem do acordo de cada profissional com a Cassi. O anestesista (médico que aplica a anestesia) tem contrato próprio e pode cobrar fora da tabela do plano. Quarto acima da acomodação prevista no contrato gera diferença paga diretamente ao hospital.Na prótese, a diferença aparece quando a Cassi recusa um componente indicado e o paciente opta por mantê-lo. Quem já tem prótese no joelho pode ter planejamento diferente, como mostra o texto sobre quadril após prótese no joelho.Alguns planos da Cassi preveem coparticipação (parte da despesa paga pelo próprio paciente) em determinados atendimentos. O percentual e os limites constam no regulamento do seu plano e podem ser confirmados na central.

Como pedir o orçamento discriminado

Antes da data, peça ao hospital e a cada profissional um orçamento discriminado (lista com cada item e seu valor) por escrito. Ele separa internação, OPME, honorários do cirurgião, do auxiliar e do anestesista. Compare essa lista com a guia aprovada e marque o que ficou fora da autorização.

A carência (prazo mínimo de contrato antes de usar um serviço) vale para cirurgias programadas, como a troca do quadril. Quem entrou no plano há pouco tempo pode ter o pedido barrado até o prazo vencer.

Doença anterior à contratação

Doença que já existia na contratação pode estar sob cobertura parcial temporária (período em que cirurgias ligadas a ela ficam suspensas). A artrose do quadril declarada na entrada no plano pode entrar nessa regra. O prazo consta no contrato e na declaração de saúde assinada.

Auditoria e perícia na análise

A auditoria (revisão do pedido por médicos e enfermeiros do plano) confere laudo, exames e materiais antes de liberar a guia. Quando o texto deixa dúvida, a Cassi pode chamar o paciente para perícia (exame presencial feito por médico do plano).Enquanto a perícia não acontece, o pedido segue em análise e a data da cirurgia fica em aberto.

Cirurgia anterior no mesmo lado

Fratura antiga do fêmur operada no mesmo lado alonga a análise, porque a prótese entra em osso com placa ou parafusos. Infecção prévia exige exames de sangue e às vezes punção (retirada de líquido da articulação com agulha) antes do implante. Os sinais estão no texto sobre infecção após cirurgia de fratura do fêmur.Antes do pedido, confirme na central a data de fim da sua carência e se há cobertura parcial temporária no contrato. A resposta por escrito evita surpresa perto da data marcada.