Ablação endovenosa da safena: laser (EVLA) e radiofrequência

A ablação endovenosa térmica é hoje o tratamento de primeira linha para a insuficiência da veia safena. Em vez de o vaso ser retirado, uma fibra ou um cateter é introduzido no seu interior, e o calor promove a oclusão do segmento refluxante.

As duas modalidades, laser e radiofrequência, têm eficácia semelhante. Elas diferem no perfil de dor e de equimose no pós-operatório e na indicação. A escolha não decorre da preferência do paciente. Ela é definida pelo calibre da safena, padrão de refluxo na junção safenofemoral e grau CEAP. 

Neste guia, preparado pelo Instituto Medicina em Foco, você vai entender os critérios de indicação, as taxas de oclusão e as complicações relevantes. Se você tem insuficiência da veia safena ou varizes, procure o Dr. João Maffei. O tratamento ideal depende das características da sua doença venosa.

O que é a ablação endovenosa térmica?

A ablação endovenosa térmica é um procedimento minimamente invasivo utilizado para tratar a insuficiência da veia safena. Nesta técnica, o médico introduz uma fibra de laser ou um cateter de radiofrequência em seu interior.

Seu princípio é a conversão de energia em calor no interior da veia. A parede venosa sofre lesão térmica controlada, o colágeno se retrai e o lúmen se oclui de forma permanente.

A veia doente não é removida. Ela é fechada e, ao longo dos meses, sofre fibrose e reabsorção parcial. Com o tempo, esse vaso deixa de conduzir o refluxo sanguíneo e é gradualmente absorvido pelo organismo.

Diferença entre a ablação e a cirurgia convencional (safenectomia)

A finalidade é a mesma da cirurgia convencional de safena (safenectomia): interromper o refluxo responsável pelas varizes. 

A finalidade hemodinâmica é a mesma da cirurgia convencional de safena (safenectomia): interromper o refluxo do sistema superficial. O que muda é a morbidade do procedimento. 

Afinal, a ablação costuma causar menos trauma aos tecidos e proporcionar uma recuperação mais rápida. Enquanto a safenectomia exige incisão inguinal, ligadura da junção e retirada do trajeto por invaginação, a ablação alcança o mesmo objetivo com uma punção guiada por ultrassom.

Essa diferença de acesso explica a recuperação mais curta e a menor incidência de hematoma e de infecção de ferida operatória. 

Realizada sob anestesia local tumescente, a ablação permite que o paciente volte a caminhar no mesmo dia e, em muitos casos, dispensa internação.

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Laser endovenoso e radiofrequência: como diferem

As duas modalidades de ablação entregam calor à parede da veia, mas por mecanismos distintos. Essa diferença se traduz no pós-operatório.

Laser endovenoso (EVLA)

Uma fibra óptica é introduzida no interior da veia e emite energia térmica, promovendo o fechamento do vaso tratado. 

A eficácia e a segurança do procedimento dependem, entre outros fatores, da densidade linear de energia (LEED), parâmetro que orienta a quantidade de energia aplicada ao longo da veia.

Além disso, o comprimento de onda do laser influencia os resultados. Uma revisão sistemática sobre o laser endovenoso mostra que comprimentos de onda mais altos, associados a fibras de emissão radial, tendem a reduzir a dor e a ocorrência de equimoses no pós-operatório em comparação com as fibras de ponta desnuda.

O laser endovenoso (EVLA) apresenta taxa de oclusão da veia safena superior a 90%, com resultados duradouros e melhora sustentada da qualidade de vida dos pacientes.

A quantidade de energia aplicada é ajustada conforme as características da veia tratada e da tecnologia utilizada. Esse planejamento é um dos fatores que contribuem para a eficácia do procedimento e para a redução do risco de complicações.

Radiofrequência

O cateter de radiofrequência aquece a parede venosa por segmentos, com temperatura-alvo controlada e ciclos de duração definida. O aquecimento é mais uniforme e atinge temperaturas mais baixas do que a fibra de laser.

Essa técnica de ablação por radiofrequência da safena costuma associar-se a menos dor e menos equimose nos primeiros dias, sobretudo quando comparada às fibras de laser mais antigas. Com as fibras radiais atuais, essa vantagem se estreitou.

O cateter trabalha em ciclos de sete centímetros, com temperatura estabelecida e tempo definido por segmento. A entrega de energia torna-se, assim, menos dependente da velocidade de tração do operador.

Quadro comparativo

Critério	Laser endovenoso (EVLA)	Radiofrequência
Mecanismo	Energia óptica aquece sangue e parede	Aquecimento segmentar com temperatura-alvo
Parâmetro técnico	Densidade linear de energia	Temperatura e ciclos por segmento
Dor e equimose	Maiores com fibra de ponta desnuda; menores com fibra radial	Em geral menores nos primeiros dias
Sucesso técnico	Acima de 90%	Acima de 90%
Anestesia	Tumescente	Tumescente

O quadro demonstra que a decisão raramente se apoia na eficácia, porque ambas ocluem a safena com taxas semelhantes. A escolha da técnica recai sobre a anatomia da veia e o conforto do paciente no pós-operatório.

Convém registrar que a ablação endovenosa não é um procedimento único. Ela reúne modalidades com curvas de aprendizado, parâmetros e materiais distintos, e o resultado depende também da experiência do serviço. Por isso, é importante marcar uma consulta para saber mais detalhes.

Ablação endovenosa em São Paulo com o Dr. João Maffei

Critérios de indicação da ablação endovenosa: quando cada técnica é indicada

A ablação endovenosa é decidida pela hemodinâmica documentada, e não pelo equipamento disponível no serviço. Conheça os critérios.

Diâmetro da safena ao eco-Doppler

O calibre do vaso é medido em repouso, com o paciente em pé (ortostase). Safenas muito calibrosas exigem maior aporte de energia; safenas de calibre reduzido podem não comportar o cateter com segurança.

O diâmetro isolado não indica nem contraindica o procedimento. Ele compõe a decisão junto do trajeto, da profundidade e da presença de refluxo.

A medida obtida com o paciente deitado subestima o calibre real. Por isso o exame que fundamenta a ablação endovenosa é realizado quando a veia está sob a pressão da coluna de sangue.

Padrão de refluxo

A indicação da ablação endovenosa depende do padrão de refluxo identificado no exame de ultrassom Doppler. O principal achado é o refluxo da junção safenofemoral, ponto em que a veia safena magna se conecta ao sistema venoso profundo.

Além de confirmar a presença do refluxo, o exame mostra sua extensão ao longo da veia safena. Em alguns pacientes, a alteração está limitada a um pequeno segmento; em outros, percorre grande parte do trajeto da veia. 

Essas informações permitem definir se a ablação é indicada e qual trecho da safena deve ser tratado.

Grau CEAP

A classificação CEAP é utilizada para descrever a gravidade da doença venosa crônica e auxiliar no planejamento do tratamento. 

Na atualização de 2020, o sistema passou a incluir a subclasse C4c, que corresponde à Corona phlebectatica, e o modificador “r”, usado para identificar varizes e úlceras venosas recorrentes.

A indicação da ablação endovenosa não depende apenas da classe clínica. Ela considera a combinação entre os sintomas do paciente, a classificação CEAP e a demonstração do refluxo venoso no ultrassom Doppler. 

Em geral, o procedimento é indicado para pacientes com insuficiência da veia safena nas classes C2 a C6, desde que o refluxo esteja comprovado.

O modificador “r” também tem importância prática. Ao identificar que a doença é recorrente, ele ajuda a diferenciar pacientes que já foram tratados daqueles com doença primária, informação relevante para o planejamento terapêutico.

Quando a ablação térmica não é a melhor opção?

Nem toda safena refluxante comporta o cateter. Há situações em que outra abordagem se impõe.

• Safena muito superficial: em que o calor pode lesar a pele suprajacente.
• Trajeto tortuoso: que impede a progressão da fibra ou do cateter.
• Segmento aneurismático: com dilatação focal expressiva.
• Trombose prévia: com obstrução do trajeto a ser tratado.

Nessas condições, a escleroterapia ecoguiada, a flebectomia ou a cirurgia convencional recuperam a indicação. Reconhecer o limite da técnica é parte da avaliação.

Oferecer a ablação endovenosa a qualquer safena refluxante ignora essa hierarquia. A técnica é primeira linha, e não linha única.

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Anestesia tumescente: por que é essencial?

A solução anestésica diluída é infiltrada ao redor da safena, no compartimento fascial, sob visão do ultrassom. Ela cumpre três funções simultâneas.

Primeiro, comprime a veia contra a fibra ou o cateter, o que aproxima a parede da fonte de calor e melhora a eficácia da oclusão. Segundo, cria uma barreira térmica que protege pele, nervos e tecidos vizinhos.

Terceiro, promove a analgesia do trajeto tratado. A anestesia tumescente na ablação térmica não é um detalhe de conforto: sem ela, o procedimento não pode ser realizado com segurança.

A infiltração inadequada responde por parte das queimaduras cutâneas e das parestesias relatadas. Na safena parva, a proximidade do nervo sural torna a tumescência ainda mais crítica. O mesmo vale para o trajeto distal da safena magna, junto ao nervo safeno.

É por isso que a ablação endovenosa costuma poupar os segmentos mais distais, onde o nervo acompanha a veia de perto.

Taxa de oclusão, recanalização e recidiva

Três conceitos costumam ser confundidos quando se discutem os resultados da ablação endovenosa, e a distinção entre eles é o que permite interpretar os números da literatura.

• A taxa de oclusão da safena tratada mede o sucesso técnico imediato: o segmento está fechado ao eco-Doppler de controle. Ambas as modalidades superam 90%.
• A recanalização após ablação térmica descreve a reabertura tardia do mesmo segmento, com retorno do fluxo e do refluxo. É falha da veia tratada.
• A recidiva é fenômeno mais amplo. Ela inclui novas varizes tributárias, neovascularização na junção e refluxo em outros territórios, mesmo com a safena tratada permanecendo ocluída.

Essa distinção tem consequência prática. Um paciente com varizes visíveis cinco anos após a ablação endovenosa pode ter a safena perfeitamente ocluída, e o novo refluxo proceder de outra veia.

O que mostram os dados de cinco anos?

O estudo RELACS comparou a ablação a laser com a ligadura alta e safenectomia, em seguimento de cinco anos.

A recidiva global foi semelhante entre os grupos: 45% após o laser e 54% após a cirurgia, sem diferença estatística. Nesse desfecho, as duas técnicas se equivalem.

Os dados específicos, contudo, favorecem a cirurgia. A recidiva no mesmo sítio ocorreu em 18% dos casos tratados por laser, contra 5% dos operados. O refluxo da junção safenofemoral reapareceu em 28% contra 5%.

Esses números merecem ser apresentados sem retoque. A ablação endovenosa oferece menor morbidade e recuperação mais rápida, e é a primeira linha por isso. A durabilidade da oclusão junto à junção, porém, permanece um ponto de atenção, e é o que justifica o eco-Doppler de acompanhamento.

Observação

Convém situar o dado. A recidiva de 45% em cinco anos não significa que 45% dos pacientes voltaram à condição inicial: inclui achados de eco-Doppler sem repercussão clínica e varizes de pequeno calibre.

Ainda assim, informar essa faixa antes do procedimento é parte da indicação. A ablação endovenosa trata a veia doente e não interrompe a doença venosa, que é crônica e progressiva.

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EHIT: trombose induzida pelo calor endovenoso

A trombose induzida por calor endovenoso (EHIT) é a complicação específica das técnicas térmicas. Ela consiste na extensão do trombo do segmento tratado em direção ao sistema venoso profundo.

Na safena magna, a extensão se dá para a veia femoral comum, através da junção safenofemoral. Na safena parva, para a veia poplítea.

A conduta depende da extensão. Um trombo contido no segmento tratado, sem protrusão para o sistema profundo, é achado esperado da oclusão. Uma protrusão que alcança e obstrui a veia profunda tem manejo distinto, com anticoagulação.

A maior parte dos casos regride sem intervenção, com seguimento por imagem. A conduta expectante, contudo, exige que o achado tenha sido documentado.

Fatores como trombofilia, episódio prévio de trombose e safena de grande calibre elevam o risco. Esses pacientes constituem o grupo em que o rastreio precoce após a ablação endovenosa se justifica.

A revisão de EVLA registra que a incidência de EHIT permanece baixa. Ainda assim, é o motivo pelo qual o eco-Doppler pós-procedimento é realizado em pacientes selecionados, e não uma formalidade.

Protocolo de acompanhamento pós-ablação

O seguimento após a ablação endovenosa tem dois objetivos distintos, e cada um define o seu momento.

• Rastreio de EHIT: eco-Doppler nas primeiras 48 a 72 horas, em pacientes selecionados por risco.
• Confirmação da oclusão: eco-Doppler de controle do segmento tratado, após o período inicial.
• Terapia compressiva: meia elástica no pós-operatório, com grau e duração definidos na consulta.
• Deambulação precoce: caminhar no mesmo dia reduz o risco tromboembólico.
• Seguimento tardio: reavaliação periódica, que documenta recanalização ou recidiva.

O eco-Doppler de controle não se repete indefinidamente. A frequência acompanha o achado inicial, o grau CEAP e a presença de sintomas.

A deambulação precoce merece ênfase. Caminhar aciona a bomba da panturrilha, e essa contração é o que mantém o fluxo do sistema profundo nas horas seguintes à ablação.

Concluída a ablação endovenosa do tronco safeno, as tributárias residuais e as telangiectasias associadas recebem tratamento próprio. É comum que a espuma esclerosante guiada por ultrassom trate as tributárias, e que a aplicação de glicose nos vasos finos complete o resultado nas telangiectasias C1.

Instituto Medicina em Foco e a ablação endovenosa

O Instituto Medicina em Foco reúne, em São Paulo, equipe de Cirurgia Vascular e estrutura para o mapeamento venoso por eco-Doppler, exame que sustenta a indicação de todas as modalidades de tratamento das varizes.

A avaliação vascular no Instituto documenta o diâmetro da safena, a extensão do refluxo e o grau CEAP, e apresenta ao paciente os desfechos esperados de cada modalidade, incluindo as taxas de oclusão e de recanalização.

Além da Cirurgia Vascular, o Instituto dispõe de outras áreas clínicas e cirúrgicas em São Paulo, SP, o que permite conduzir pacientes com comorbidades que interferem no planejamento do procedimento venoso.

O Dr. João Maffei e a ablação endovenosa

O Dr. João Maffei (CRM-SP 97736 | RQE 27653 / 27652), Angiologista e Cirurgião Vascular, conduz a avaliação hemodinâmica que antecede a indicação da ablação térmica, com mapeamento por eco-Doppler realizado na consulta.

A decisão entre laser e radiofrequência é tomada a partir do calibre da safena, do trajeto, da profundidade do vaso e do padrão de refluxo documentado. Maffei também define a conduta nas situações em que a técnica térmica não se aplica.

Pacientes que buscam a avaliação em São Paulo encontram nesse mapeamento a informação necessária para compreender a própria indicação, antes de qualquer decisão terapêutica.

Agende a sua consulta

Se você tem varizes com refluxo documentado ou recebeu indicação de tratamento da safena, a avaliação define qual modalidade se aplica ao seu caso. O contato pode ser feito pelo telefone +55 11 3289-3195, para consultas presenciais em São Paulo ou por teleconsulta.

Agende a sua consulta no Instituto Medicina em Foco e cuide da sua saúde com acolhimento e segurança.

As informações fornecidas neste texto são apenas para fins informativos e educacionais e não substituem a consulta médica. Sempre procure orientação médica para diagnóstico e tratamento adequados.​​

FAQ – Dúvidas frequentes sobre ablação endovenosa de safena: laser (EVLA) e radiofrequência

1. Qual o diâmetro da safena que indica ablação endovenosa térmica?

Não há um valor único de corte. O calibre é avaliado com o paciente em pé, junto do trajeto, da profundidade e do refluxo documentado ao eco-Doppler.

2. Qual a diferença de taxa de oclusão entre laser e radiofrequência da safena?

Ambas superam 90% de sucesso técnico imediato. A diferença entre as modalidades está no perfil de dor e equimose, e não na eficácia da oclusão.

3. O que é EHIT após ablação endovenosa e como é classificado?

É a extensão do trombo do segmento tratado em direção à veia profunda. A classificação considera essa extensão, e a conduta varia conforme ela.

4. Quando ocorre recanalização da safena após ablação térmica?

É a reabertura tardia do segmento tratado, com retorno do refluxo. Ocorre ao longo do seguimento e é detectada pelo eco-Doppler de controle.

5. Ablação endovenosa é indicada em qual grau CEAP?

Concentra-se nas classes C2 a C6, sempre com refluxo demonstrado. O grau define a urgência e a extensão do tratamento, e não a técnica isolada.

6. Para que serve a anestesia tumescente na ablação a laser?

Comprime a veia contra a fibra, protege pele e nervos do calor e promove analgesia. Sem ela, a ablação térmica não é realizada com segurança.

7. Eco-Doppler de controle após ablação endovenosa: com que frequência repetir?

Em casos selecionados, entre 48 e 72 horas, para rastreio de EHIT. Depois, o controle confirma a oclusão, com frequência definida pelo achado.

8. O comprimento de onda do laser endovenoso influencia a dor pós-operatória?

Sim. Comprimentos de onda mais altos e fibras radiais reduzem dor e equimose em comparação com fibras de ponta desnuda.

9. Radiofrequência ou laser tem menor dor e equimose no pós-operatório?

A radiofrequência costuma apresentar menos dor nos primeiros dias. Com as fibras radiais atuais, essa diferença diminuiu de forma expressiva.

10. Qual a taxa de recanalização da safena em 5 anos após ablação endovenosa?

No estudo RELACS, a recidiva no mesmo sítio em cinco anos foi de 18% após o laser, contra 5% após a cirurgia convencional.