Escleroterapia com espuma ecoguiada (UGFS): como funciona?

A escleroterapia com espuma ecoguiada, conhecida pela sigla UGFS, do inglês, Ultrasound-Guided Foam Sclerotherapy consiste em transformar um esclerosante líquido em microespuma e injetá-lo dentro da veia sob visualização direta por ultrassom.

Nesta técnica, a espuma desloca o sangue do interior do vaso e mantém contato prolongado com a parede. É essa propriedade que a torna eficaz em veias de calibre maior, inclusive em segmentos da safena, onde o esclerosante líquido se dilui e perde efeito.

A indicação, contudo, não é genérica. Ela depende do diâmetro da veia medido ao eco-Doppler e do grau CEAP, e existem contraindicações que precisam ser investigadas antes. Este guia do Instituto Medicina em Foco reúne o método de preparo, os critérios de seleção, as taxas de oclusão e os eventos adversos.

O que é a escleroterapia com espuma ecoguiada?

A escleroterapia com espuma ecoguiada emprega uma suspensão de microbolhas de gás em um esclerosante detergente. Injetada na veia, a espuma preenche o lúmen e afasta o sangue, o que impede a diluição do agente.

O contato direto e prolongado com o endotélio provoca a lesão da parede e a esclerose do segmento. Em comparação com o esclerosante líquido, um mesmo volume da substância transformada em espuma trata vasos de maior calibre.

Por que é ecoguiada?

O termo “ecoguiada” descreve a segunda característica da técnica. O ultrassom permite ver a veia-alvo, posicionar a agulha no seu interior e acompanhar o preenchimento pela espuma em tempo real. O eco-Doppler não é acessório do procedimento: ele é parte dele.

Uma aplicação às cegas, em veias profundas ao plano da pele, não permite confirmar a posição da agulha nem observar o preenchimento. É a diferença entre um procedimento controlado e uma injeção sem visualização.

Além disso, o ultrassom identifica o momento em que a espuma alcança um segmento que não deveria ser tratado, o que permite interromper a injeção. A forma como essa espuma é preparada também influencia o comportamento do tratamento. Entenda, a seguir, como essa espuma é produzida. 

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Método de Tessari: como a espuma é preparada?

A espuma utilizada na escleroterapia com espuma ecoguiada é produzida no momento da aplicação. O método de Tessari emprega duas seringas conectadas a uma torneira de três vias.

Uma seringa contém o líquido esclerosante, a outra, ar ambiente. O conteúdo é impulsionado alternadamente entre elas, através do orifício estreito da torneira, e a turbulência gerada produz microbolhas homogêneas.

Proporção do método de Tessari para preparo da espuma

O método de Tessari para preparo da espuma emprega, na descrição clássica, uma parte de esclerosante para quatro partes de ar. A padronização importa: bolhas grandes coalescem, ou seja, unem-se e formam bolhas ainda maiores, reduzindo a estabilidade da espuma e sua eficácia. 

A espuma tem meia-vida curta e precisa ser aplicada em seguida ao preparo. É por isso que a escleroterapia com espuma ecoguiada exige que a punção esteja pronta antes de a mistura ser feita.

O volume total é calculado antes da sessão. Nele são considerados a extensão a ser tratada e o limite de segurança por aplicação, e não a impressão do operador durante o procedimento.

Portanto, a técnica de preparo integra a segurança do método. Uma espuma instável entrega menos esclerosante à parede e mais bolhas grandes à circulação. Abaixo, conheça as principais indicações e saiba se você se enquadra para o procedimento.

Indicações: diâmetro da safena e grau CEAP

A seleção do paciente antecede a técnica. A espuma esclerosante guiada por ultrassom (UGFS) tem território próprio, que não coincide com o da glicose nem com o da ablação térmica. Indicar a escleroterapia com espuma ecoguiada fora desse território produz resultado abaixo do esperado.

1. Seleção por diâmetro

A indicação por diâmetro da safena é medida em ortostase, ao eco-Doppler. Veias de calibre intermediário respondem bem à espuma, porque o volume aplicado consegue preencher o lúmen e manter o contato com a parede.

Em troncos muito calibrosos, a espuma se dilui no sangue residual e a oclusão se torna menos previsível. O diâmetro, portanto, não é um detalhe do laudo: ele orienta a escolha do método.

A medida é feita com o paciente em pé, quando a veia está sob a pressão da coluna de sangue. Se a aferição for feita com o paciente deitado, o calibre é subestimado, e a indicação da escleroterapia com espuma ecoguiada se apoia em um número que não corresponde à situação real.

2. Grau CEAP

O consenso CEAP 2020 organiza a doença venosa em classes de C0 a C6 e acrescentou o modificador “r” para as recidivas. O grau CEAP na indicação da espuma define a extensão e a urgência do tratamento.

A técnica se aplica das classes C2 a C6. Nos pacientes C6, com úlcera venosa ativa, ela permite tratar o refluxo sem incisão em uma perna com pele comprometida, o que favorece a cicatrização.

3. Tributárias, recidivas e veias tortuosas

Aqui a escleroterapia com espuma ecoguiada apresenta vantagem sobre as técnicas térmicas, principalmente nos casos de veia tortuosa, tributária e varizes recidivadas. Um cateter ou uma fibra precisam progredir por um trajeto relativamente reto; a espuma preenche o que encontra.

Na perna reoperada, a anatomia é alterada e a fibrose dificulta a progressão de cateteres. A escleroterapia com espuma ecoguiada contorna esse obstáculo, porque o agente é conduzido pelo próprio lúmen da veia.

Quando preferir a ablação térmica?

Troncos safenos calibrosos e retos são território de a ablação térmica do tronco safeno. O motivo é a durabilidade da oclusão, discutida adiante.

Já as telangiectasias associadas, da classe C1, não pedem espuma. Elas respondem a a aplicação de glicose nos vasos finos, com agulha fina e agente osmótico. Numa consulta, o Dr. João Maffei orienta qual é o melhor caminho para você.

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Como é o procedimento?

O mapeamento por eco-Doppler precede a escleroterapia com espuma ecoguiada e define o alvo. Ele documenta o diâmetro, a extensão do refluxo e as conexões da veia a ser tratada.

Durante a sessão, a punção é realizada sob visualização, e a progressão da espuma é acompanhada na tela. O volume aplicado é limitado por sessão, o que estabelece quantos territórios podem ser tratados de cada vez.

Meia compressiva e deambulação imediata

Ao final da escleroterapia com espuma ecoguiada, a meia de compressão é aplicada e a deambulação é imediata. Realizar a caminhada é importante, pois aciona a bomba da panturrilha e reduz o risco tromboembólico.

O retorno é agendado com novo eco-Doppler, que confirma a oclusão do segmento tratado e identifica os territórios que exigem nova sessão.

Nas primeiras semanas, o segmento tratado torna-se endurecido e sensível. Trata-se da resposta inflamatória esperada da esclerose, e não de complicação.

A escleroterapia com espuma ecoguiada dispensa internação e anestesia geral. Como orienta Mayo Clinic, a recuperação costuma ser rápida, com retorno às atividades habituais no mesmo dia, respeitando as orientações médicas sobre caminhadas, uso da meia de compressão e acompanhamento. 

Taxa de oclusão e de reintervenção

Este é o momento de apresentar a escleroterapia com espuma ecoguiada com honestidade, e não com entusiasmo. Os números existem, são públicos e precisam ser interpretados no contexto dos estudos disponíveis. 

Uma revisão sistemática de escleroterapia com espuma, que reuniu 69 estudos, encontrou taxa mediana de oclusão completa da veia tratada de 87%. A mesma revisão concluiu que a espuma é menos eficaz que a cirurgia convencional e mais eficaz que a escleroterapia líquida.

Convém comparar com cautela. A revisão de ablação a laser registra sucesso técnico acima de 90%, mas os números provêm de estudos distintos, e não de um ensaio que tenha comparado as duas técnicas lado a lado.

A taxa de oclusão da veia tratada também não descreve o resultado sustentado. Uma veia ocluída aos três meses pode recanalizar ao longo dos anos, e a espuma apresenta essa tendência com mais frequência que a ablação térmica em troncos calibrosos.

Assim, a possibilidade de reintervenção após escleroterapia com espuma decorre dessa característica da técnica. Em veias extensas ou de maior calibre, o tratamento pode ser planejado em etapas, e uma reintervenção nem sempre representa falha terapêutica. 

O que esperar de cada técnica?

O que se espera de cada técnica precisa ser dito antes. Um paciente informado de que poderá necessitar de sessões adicionais recebe o resultado como parte do plano, e não como frustração.

Convém situar o dado da revisão. Uma oclusão mediana de 87% significa que, em metade dos estudos analisados, a taxa foi superior a esse valor, e em metade, inferior.

A heterogeneidade entre os estudos foi apontada pelos próprios autores como limitação. Volumes, concentrações e critérios de sucesso variam entre serviços, e essa variação explica parte da dispersão.

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Contraindicações e eventos adversos

A escleroterapia com espuma ecoguiada é procedimento seguro, e a revisão sistemática sustenta essa afirmação com números. Ela não é, contudo, isenta de riscos.

Forame Oval Patente (FOP)

O forame oval patente como contraindicação merece explicação. Trata-se de uma comunicação residual entre os átrios, presente em parcela da população geral, geralmente sem repercussão clínica.

Após a injeção, a espuma percorre a circulação venosa até o lado direito do coração e, em condições normais, suas microbolhas são filtradas pelos pulmões. 

Porém, quando existe um forame oval patente, parte delas pode atravessar para o lado esquerdo do coração e alcançar a circulação arterial. Esse fenômeno, conhecido como embolia paradoxal, explica os raros eventos neurológicos descritos após o procedimento.

A investigação prévia pode ser considerada diante de histórico de enxaqueca com aura, acidente vascular cerebral sem causa definida ou outros eventos neurológicos sugestivos de embolia paradoxal.

Reduzir o volume de espuma por sessão e manter o paciente em decúbito por alguns minutos após a aplicação são medidas que podem contribuir para reduzir o risco de passagem de microbolhas para a circulação arterial.

Eventos adversos neurológicos

A revisão de 69 estudos registra, após a escleroterapia com espuma ecoguiada, alterações visuais transitórias em 1,4% dos casos e cefaleia em 4,2%. São eventos geralmente passageiros, que se resolvem sem sequelas na grande maioria dos relatos.

Esses achados costumam ser omitidos em material voltado ao paciente. Informá-los é o que permite reconhecer o sintoma se ele ocorrer e distinguir o transitório do grave.

As alterações visuais costumam se assemelhar à aura da enxaqueca, com duração de poucos minutos. Embora, em geral, desapareçam espontaneamente e sem sequelas, devem ser comunicadas imediatamente à equipe responsável pelo procedimento.

Hiperpigmentação, matting e tromboflebite

A pigmentação acastanhada sobre o trajeto tratado decorre do depósito de hemossiderina e regride ao longo de meses. O matting telangiectásico, que também sucede a escleroterapia com espuma ecoguiada, é uma neovascularização fina e reativa.

A tromboflebite superficial do segmento tratado é resposta esperada da esclerose. Ela cursa com endurecimento e dor localizada e se resolve com compressão e analgesia.

Coágulos residuais aprisionados no vaso tratado favorecem a pigmentação. A sua drenagem, em consulta de retorno, reduz a mancha e acelera a resolução.

Segurança global

A mesma revisão encontrou mediana de eventos adversos graves inferior a 1%, incluindo trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

O número situa o risco em perspectiva. A escleroterapia com espuma ecoguiada é segura no conjunto, e o que a torna segura é a seleção do paciente, o volume controlado e a visualização por ultrassom durante toda a aplicação.

Nenhuma dessas três condições é dispensável. Retirada a visualização, o volume deixa de ser controlado e a seleção perde a base objetiva que a sustenta. Para saber se você tem contraindicação a este procedimento, a consulta com um especialista em varizes será fundamental.

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Instituto Medicina em Foco e o tratamento por espuma ecoguiada

O Instituto Medicina em Foco reúne, em São Paulo, equipe de Cirurgia Vascular e estrutura de ultrassonografia vascular, o que permite realizar o mapeamento e a aplicação guiada no mesmo ambiente.

A avaliação no Instituto documenta o calibre e o refluxo de cada segmento, investiga contraindicações e define quais territórios recebem espuma, quais recebem ablação térmica e quais serão tratados por escleroterapia de vasos finos.

Além da Cirurgia Vascular, o Instituto dispõe de outras áreas clínicas em São Paulo, SP, o que viabiliza a avaliação de comorbidades que interferem na indicação e no planejamento do procedimento.

O Dr. João Maffei e a escleroterapia com espuma ecoguiada

O Dr. João Maffei (CRM-SP 97736 | RQE 27653 / 27652), Angiologista e Cirurgião Vascular, realiza o mapeamento por eco-Doppler que define o diâmetro, a extensão do refluxo e a técnica indicada a cada segmento venoso. 

Sua formação foi pela Faculdade de Medicina do ABC. Ele é especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular pela mesma Instituição. 

Além disso, tem especialização em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Conheça mais sobre a sua formação.

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Se você tem varizes com refluxo documentado ou já ouviu falar em tratamento com espuma, a avaliação vascular define qual técnica se aplica a cada veia. O contato pode ser feito pelo telefone +55 11 3289-3195, para consultas presenciais em São Paulo ou por teleconsulta.

Agende a sua consulta no Instituto Medicina em Foco e cuide da sua saúde com acolhimento e segurança.

As informações fornecidas neste texto são apenas para fins informativos e educacionais e não substituem a consulta médica. Sempre procure orientação médica para diagnóstico e tratamento adequados.​​

FAQ – Dúvidas frequentes sobre escleroterapia com espuma ecoguiada

1. Como é preparada a espuma pelo método de Tessari?

Com duas seringas ligadas a uma torneira de três vias. O esclerosante e o ar são impulsionados alternadamente entre elas, o que gera microbolhas homogêneas.

2. Qual diâmetro de safena ainda responde à escleroterapia com espuma?

Não há corte único. Veias de calibre intermediário respondem bem. Em troncos muito calibrosos, a espuma se dilui e a oclusão se torna menos previsível.

3. Qual a taxa de oclusão da safena após escleroterapia com espuma ecoguiada?

Uma revisão sistemática de 69 estudos encontrou taxa mediana de oclusão completa de 87% das veias tratadas.

4. Forame oval patente contraindica a escleroterapia com espuma?

Quando conhecido, sim, ou exige reavaliação. As microbolhas podem alcançar a circulação arterial e provocar embolia paradoxal.

5. Escleroterapia com espuma ecoguiada em qual grau CEAP é indicada?

Nas classes C2 a C6. Em pacientes C6, com úlcera ativa, permite tratar o refluxo sem incisão em pele comprometida.

6. Qual a proporção de líquido e ar na espuma esclerosante?

Na descrição clássica do método de Tessari, uma parte de esclerosante para quatro partes de ar. A padronização das bolhas influencia a eficácia.

7. Qual a taxa de reintervenção após escleroterapia com espuma em alguns anos?

Varia com o calibre e a extensão tratada. Em troncos calibrosos, novas sessões são mais frequentes do que após a ablação térmica.

8. Quais são os eventos adversos neurológicos da escleroterapia com espuma?

Distúrbios visuais transitórios, em 1,4% dos casos, e cefaleia, em 4,2%, conforme a revisão sistemática. Resolvem-se sem sequela na quase totalidade.

9. Para que serve o eco-Doppler durante a aplicação da espuma?

Permite ver a veia-alvo, confirmar a posição da agulha e acompanhar o preenchimento pela espuma em tempo real. É parte da técnica, não acessório.

10. Escleroterapia com espuma ecoguiada versus ablação térmica: qual a taxa de oclusão?

A espuma apresenta oclusão mediana de 87%; a ablação a laser, sucesso técnico acima de 90%. Os números vêm de estudos distintos, e não de comparação direta.