Doença Venosa Crônica: refluxo e classificação CEAP

A Doença Venosa Crônica (DVC) não se resume a uma questão estética. Trata-se de uma condição progressiva, causada por um defeito no retorno do sangue das pernas ao coração.

Na raiz de quase todos os casos está o refluxo venoso. O sangue, que deveria subir, retorna e se acumula. Dessa estase decorre a hipertensão venosa. Vasinhos, varizes, edema, alterações de pele e úlcera são manifestações sucessivas do mesmo processo.

Para organizar esse espectro, a medicina vascular emprega a classificação CEAP. Este guia explica como a doença se desenvolve, o estadiamento e o modo como o eco-Doppler traduz ambos em conduta. Entenda como o Instituto Medicina em Foco pode ajudar no seu caso.

O que é a Doença Venosa Crônica?

A Doença Venosa Crônica é a disfunção persistente do sistema venoso dos membros inferiores, com sinais e sintomas decorrentes do retorno inadequado do sangue.

Como o sangue deve fluir?

O sistema venoso das pernas tem três componentes. 

• Sistema profundo: situado entre os músculos, conduz a maior parte do fluxo. 
• Sistema superficial: sob a pele, drena a periferia. 
• As veias perfurantes: que conectam os dois sistemas.

O sangue deve fluir da superfície para a profundidade e da profundidade para o coração. Qualquer inversão dessa direção caracteriza o refluxo.

O que ocorre na DVC?

A condição venosa pode acometer os três sistemas, isoladamente ou em combinação. O acometimento superficial é o mais comum, e também o mais acessível ao tratamento.

Já a obstrução do sistema profundo, sequela habitual da trombose venosa, produz um quadro com fisiopatologia distinta , ainda que a aparência da perna seja semelhante.

Como descreve o National Heart, Lung, and Blood Institute, a DVC é progressiva. Ela não regride espontaneamente, e o intervalo entre um estágio e o seguinte varia com fatores individuais e ocupacionais.

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Fisiopatologia: como o refluxo gera a doença?

Compreender o funcionamento da Doença Venosa Crônica facilita a compreensão dos sintomas. Todos eles decorrem de uma única alteração hemodinâmica.

A função das válvulas venosas

As veias das pernas possuem válvulas bicúspides que se abrem à passagem do sangue no sentido ascendente e se fecham para impedir o retorno.

Elas não trabalham sozinhas. A contração da panturrilha comprime as veias profundas e impulsiona o sangue para cima. Esse processo recebe o nome de bomba muscular.

Quando se está de pé e imóvel, a coluna de sangue exerce pressão hidrostática elevada sobre as veias distais. Ao caminhar, a bomba muscular esvazia o sistema profundo e essa pressão cai.

Essa redução da pressão ocorre normalmente em pessoas saudáveis, mas é insuficiente ou não acontece em pessoas acometidas pela Doença Venosa Crônica.

Incompetência valvular e refluxo

Quando as cúspides deixam de coaptar, isto é, de se fechar completamente, o sangue reflui a cada relaxamento muscular. O refluxo venoso e incompetência valvular descrevem, portanto, o mesmo fenômeno sob perspectivas diferentes.

O eco-Doppler quantifica esse retorno. Nas veias superficiais e nas perfurantes, considera-se patológico o refluxo com duração superior a 0,5 segundo. Nas veias profundas femoral e poplítea, o limiar é de 1,0 segundo.

Esse ponto de corte diferencia o refluxo fisiológico do refluxo patológico. Um fechamento valvular lento, dentro do limiar, não caracteriza a Doença Venosa Crônica.

Um laudo que informa apenas a presença de refluxo, sem a sua duração, é incompleto. A quantificação confirma se o refluxo é patológico e identifica qual segmento venoso está comprometido. 

A insuficiência da veia safena magna é o padrão mais frequente do sistema superficial. O refluxo se instala na junção safenofemoral e progride pelo trajeto da coxa.

Hipertensão venosa ambulatorial

Em condições normais, caminhar ativa a bomba muscular da panturrilha e reduz a pressão nas veias das pernas. Esse mecanismo impede que o sangue permaneça acumulado nos membros inferiores durante as atividades do dia.

Na DVC, porém, o refluxo faz parte desse sangue retornar logo após cada contração muscular. Em vez de diminuir, a pressão permanece elevada mesmo durante a caminhada. É isso que caracteriza a hipertensão venosa ambulatorial.

Essa pressão persistentemente alta mantém as veias e os capilares sob sobrecarga contínua. Ao longo do tempo, ela favorece o aparecimento de edema, alterações na pele e, nos casos mais avançados, úlceras venosas.

Esse também é o motivo da piora dos sintomas ao fim da tarde. Quanto mais tempo em pé ou sentado, maior o acúmulo de pressão nas pernas. O repouso com os membros elevados reduz essa pressão temporariamente, mas não corrige a causa do problema.

Da hipertensão à lesão de pele

A pressão venosa persistentemente elevada aumenta a pressão no leito capilar e favorece o extravasamento de líquido, proteínas e hemácias para o interstício. Como consequência, surge o edema.

A degradação das hemácias extravasadas leva ao depósito de hemossiderina na pele, responsável pela pigmentação acastanhada característica. A inflamação persistente favorece a fibrose do tecido subcutâneo, conhecida como lipodermatosclerose.

Essas alterações de pele por estase venosa representam a progressão da Doença Venosa Crônica. Sem tratamento, a hipertensão venosa pode evoluir para a úlcera venosa, a manifestação mais avançada da condição. Por isso, convém procurar por um especialista antes que ocorra este quadro.

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Classificação CEAP: como se estadia a doença venosa

O consenso CEAP 2020 é a revisão oficial do sistema. Ele organiza a Doença Venosa Crônica em quatro dimensões.

O que significa a sigla?

A classificação reúne quatro componentes: Clínica, Etiologia, Anatomia e Fisiopatologia. Cada paciente recebe um código que descreve as quatro dimensões.

Componente clínico: C0 a C6

Classe	Achado clínico
C0	Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa
C1	Telangiectasias ou veias reticulares
C2	Varizes
C3	Edema
C4	Alterações de pele e do subcutâneo
C5	Úlcera venosa cicatrizada
C6	Úlcera venosa ativa

A progressão entre as classes não é obrigatória nem linear. Um paciente pode permanecer em C2 por décadas, e outro alcançar C6 em poucos anos. A classe descreve o momento presente, e não a trajetória. Por isso, o estadiamento da Doença Venosa Crônica é refeito a cada reavaliação.

Entre C1 e C2, a diferença é de calibre e de repercussão. As telangiectasias são vasos intradérmicos, finos; as varizes são veias subcutâneas dilatadas, tortuosas e palpáveis.

As subclasses do C4

A classe C4 reúne alterações cutâneas distintas, com prognósticos distintos, e por isso foi subdividida.

• C4a: pigmentação ou eczema venoso.
• C4b: lipodermatosclerose ou atrofia branca.
• C4c: corona phlebectatica, acrescentada na revisão de 2020.

A distinção tem valor prático. A lipodermatosclerose do C4b indica risco de ulceração mais elevado do que a pigmentação isolada do C4a.

Um paciente C4b tem indicação de correção do refluxo com urgência distinta da de um paciente C4a, ainda que ambos ocupem a mesma classe no laudo abreviado.

O modificador “r” de recidiva

A revisão de 2020 introduziu o modificador “r”, que identifica varizes e úlceras recidivadas. Um paciente com varizes recorrentes após tratamento é classificado como C2r; uma úlcera recidivada, como C6r.

A informação altera o planejamento. Uma perna já operada apresenta anatomia modificada, fibrose e neovascularização, e o refluxo recidivado raramente percorre o mesmo trajeto do original.

Os componentes E, A e P

Componente	O que descreve	Categorias
Etiologia (E)	A causa da doença	Primária, secundária, congênita
Anatomia (A)	O segmento acometido	Superficial, profundo, perfurante
Fisiopatologia (P)	O mecanismo predominante	Refluxo, obstrução ou ambos

Um refluxo primário do sistema superficial e uma obstrução secundária do sistema profundo, após trombose, podem produzir a mesma classe clínica. A conduta, no entanto, é oposta.

No primeiro caso, ocluir a veia superficial insuficiente corrige o mecanismo. No segundo, a veia superficial pode funcionar como via colateral, e ocluí-la agravaria a Doença Venosa Crônica. Essa é a razão pela qual o estadiamento completo antecede qualquer indicação terapêutica.

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O papel do eco-Doppler venoso

O exame clínico mostra as manifestações da Doença Venosa Crônica. O eco-Doppler venoso no mapeamento revela a origem dessas alterações e identifica os segmentos acometidos. Entenda melhor o seu papel.

Por que é o exame de referência?

É um exame não invasivo, que dispensa contraste e radiação e avalia o fluxo em tempo real. É o único método que quantifica a duração do refluxo em cada segmento.

Como registra a Cleveland Clinic, o diagnóstico da doença venosa combina o exame físico e a avaliação por ultrassom.

Como é feito: em pé e com manobras

Este ponto costuma passar despercebido. O exame é realizado com o paciente em ortostase, de pé.

Em decúbito, isto é, com o paciente deitado a coluna de sangue não pressiona as válvulas, e o refluxo pode simplesmente não aparecer. Um eco-Doppler realizado deitado subestima o refluxo e o calibre das veias.

Manobras de compressão da panturrilha e de Valsalva provocam o refluxo de forma controlada, o que permite medir a sua duração e classificar o segmento.

O que o mapeamento define?

O laudo descreve quais eixos estão insuficientes, a extensão do trajeto acometido e o diâmetro de cada segmento. Ele identifica também as veias perfurantes incompetentes.

Esse mapa não é um detalhe do prontuário. Ele é o documento que define a técnica de tratamento aplicável a cada veia.

Ele também estabelece a linha de base do acompanhamento. Uma recidiva só pode ser reconhecida como tal quando o mapa original foi registrado.

Do estadiamento à conduta

A classe CEAP e o mapa de refluxo, em conjunto, determinam a conduta. Telangiectasias sem refluxo pedem escleroterapia de vasos finos. Um tronco safeno calibroso e refluxante pede ablação térmica. Tributárias tortuosas pedem espuma ecoguiada.

Na Doença Venosa Crônica em classes C4 a C6, com alteração de pele ou úlcera, a correção do refluxo deixa de ter finalidade estética e passa a ter finalidade terapêutica.

Fatores que aceleram a progressão

A carga genética estabelece a predisposição à Doença Venosa Crônica, mas a velocidade da progressão depende de fatores modificáveis e não modificáveis.

• Hereditariedade: histórico familiar é o fator de risco mais consistente.
• Gestações: aumento do volume circulante, alteração hormonal e compressão pelo útero.
• Sobrepeso: eleva a pressão sobre o sistema venoso ao longo de todo o dia.
• Sedentarismo: a bomba muscular da panturrilha perde eficiência.
• Ocupação estática: longos períodos em pé ou sentado, sem contração da panturrilha.

Nenhum desses fatores produz Doença Venosa Crônica isoladamente. Eles atuam sobre um sistema valvular já predisposto e antecipam a manifestação.

Os modificáveis, contudo, respondem por parte relevante da velocidade da progressão. Acionar a bomba muscular várias vezes ao dia altera a pressão a que o sistema é submetido.

Por que estadiar importa?

A escolha do tratamento não depende apenas da presença de varizes. Ela é baseada no estágio da Doença Venosa Crônica, no mapa de refluxo e na etiologia de cada caso.

O grau CEAP orienta a urgência do tratamento da Doença Venosa Crônica. Um paciente C6, com úlcera ativa, tem indicação de correção do refluxo em prazo distinto do de um paciente C2 assintomático.

Ele orienta também o prognóstico. A recidiva, a chance de ulceração e a resposta esperada ao tratamento variam por classe, e o estadiamento é o que permite antecipar essa conversa.

Dois pacientes com pernas de aparência semelhante podem ter estágios distintos da Doença Venosa Crônica. O que os separa não está na superfície, e sim na duração do refluxo medida em cada segmento.

E orienta o reconhecimento das complicações. A úlcera venosa e o sangramento de uma variz superficial, descrito no protocolo de emergência da varicorragia, são desfechos das classes mais avançadas.

Sintomas noturnos, por sua vez, exigem separar a origem venosa de outras causas, como discutido no conteúdo sobre o diagnóstico diferencial da dor noturna nas pernas.

Avaliação da doença venosa crônica em São Paulo

Instituto Medicina em Foco e a avaliação da doença venosa

O Instituto Medicina em Foco reúne, em São Paulo, equipe de Cirurgia Vascular e estrutura de ultrassonografia vascular, o que permite realizar o mapeamento venoso na própria consulta de avaliação.

O estadiamento no Instituto documenta a classe clínica, a etiologia, os segmentos anatômicos acometidos e o mecanismo predominante, e é esse conjunto que orienta a indicação terapêutica.

Além da Cirurgia Vascular, o Instituto dispõe de outras áreas clínicas e cirúrgicas em São Paulo, SP, o que permite conduzir pacientes cujas comorbidades influenciam a progressão da doença venosa.

O Dr. João Maffei e o estadiamento da Doença Venosa Crônica

O Dr. João Maffei, (CRM-SP 97736 | RQE 27653 / 27652) é formado pela Faculdade de Medicina do ABC, especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular, com especialização em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular pela Santa Casa de São Paulo. 

Ele realiza o eco-Doppler venoso em ortostase, com manobras provocativas, e define o grau CEAP e o mapa de refluxo de cada paciente. A conduta decorre desse mapeamento. 

O especialista apresenta ao paciente qual segmento está insuficiente, qual a duração do refluxo medida e qual técnica se aplica a cada veia. Pacientes atendidos em São Paulo recebem o estadiamento completo, e não apenas a descrição do que é visível na superfície da perna.

Agende a sua consulta

Se você tem varizes, edema ao final do dia ou alterações de pele nas pernas, a avaliação com eco-Doppler define o estágio da doença e a conduta indicada. O contato pode ser feito pelo telefone +55 11 3289-3195, para consultas presenciais em São Paulo ou por teleconsulta.

Agende a sua consulta no Instituto Medicina em Foco e cuide da sua saúde com acolhimento e segurança.

As informações fornecidas neste texto são apenas para fins informativos e educacionais e não substituem a consulta médica. Sempre procure orientação médica para diagnóstico e tratamento adequados.​​

FAQ – Dúvidas frequentes sobre Doença Venosa Crônica: refluxo e classificação CEAP

1. O que significa refluxo venoso no exame de eco-Doppler?

Significa que o sangue retorna pela veia em vez de subir. O exame mede a duração desse retorno após uma manobra provocativa.

2. Quanto tempo de refluxo na safena é considerado patológico?

Acima de 0,5 segundo nas veias superficiais e perfurantes. Nas veias profundas femoral e poplítea, o limiar é de 1,0 segundo.

3. Qual a diferença entre CEAP C4a, C4b e C4c?

C4a é pigmentação ou eczema; C4b é lipodermatosclerose ou atrofia branca; C4c é corona phlebectatica. O C4b indica maior risco de ulceração.

4. O que é o modificador “r” de recidiva na classificação CEAP?

Identifica varizes ou úlceras recidivadas após tratamento prévio, como C2r ou C6r. A perna já operada tem anatomia e planejamento distintos.

5. Como se mede a hipertensão venosa ambulatorial?

É a pressão venosa que permanece elevada durante a deambulação. Na prática clínica, o eco-Doppler documenta o refluxo que a sustenta.

6. Qual a diferença entre C1 (vasinhos) e C2 (varizes) na classificação CEAP?

C1 reúne telangiectasias e veias reticulares, vasos finos. C2 designa varizes, veias subcutâneas dilatadas, tortuosas e palpáveis.

7. O que significa o grau C3 de edema na Doença Venosa Crônica?

Indica edema atribuível à doença venosa, sem alteração de pele ainda instalada. Decorre do extravasamento de líquido no leito capilar.

8. Por que a incompetência das válvulas venosas provoca varizes?

Sem coaptação valvular, o sangue reflui e a pressão dentro da veia se mantém alta. A parede se dilata de forma progressiva e a veia se torna tortuosa.

9. O eco-Doppler venoso é feito em pé ou deitado?

Em pé. Em decúbito, a coluna de sangue não pressiona as válvulas, e o refluxo pode não aparecer, o que subestima o quadro.

10. A classificação CEAP avalia causa, anatomia e fisiopatologia além da clínica?

Sim. Além da classe clínica C0 a C6, o sistema descreve a etiologia, o segmento anatômico acometido e o mecanismo predominante.