Úlcera venosa: estadiamento CEAP C5/C6 e tratamento

A úlcera venosa representa o estágio mais avançado da doença venosa crônica. Nesse ponto, a hipertensão venosa persistente deixa de provocar apenas alterações cutâneas e causa uma ferida aberta, enquadrada nos dois últimos níveis da classificação CEAP.

O tratamento não se limita ao curativo. Ele exige um protocolo que confirme se o membro pode receber compressão, determine a pressão adequada, corrija o refluxo responsável pela manutenção da lesão e estabeleça medidas para reduzir o risco de recidiva após a cicatrização.

Este guia, elaborado pela equipe do Instituto Medicina em Foco, apresenta o estadiamento CEAP C5 e C6, a avaliação necessária antes da compressão e os critérios técnicos que orientam a conduta diante da úlcera venosa, desde a cicatrização até a prevenção de novas lesões.

O que define a úlcera venosa

A úlcera venosa é uma lesão cutânea associada à hipertensão venosa persistente. O aumento prolongado da pressão no sistema venoso compromete a microcirculação, favorece a inflamação local e dificulta os mecanismos responsáveis pela reparação do tecido.

Sua localização costuma ser característica, com maior frequência na região perimaleolar e no terço distal da perna, especialmente na face medial. Essas áreas concentram repercussões importantes da estase venosa e, por isso, são consideradas durante a avaliação clínica.

A distribuição da lesão também contribui para o diagnóstico. A úlcera venosa é menos frequente no dorso do pé ou na extremidade dos dedos, regiões mais associadas a alterações arteriais. Portanto, a topografia constitui um dos primeiros elementos utilizados para orientar a investigação.

A fisiopatologia do refluxo e a progressão da doença estão detalhadas no conteúdo sobre doença venosa crônica e classificação CEAP. Nesta abordagem, o foco permanece nos estágios avançados, nos critérios diagnósticos e nas condutas necessárias para favorecer a cicatrização.

Reconhecer a localização e as características da lesão é essencial para diferenciar sua origem e definir a investigação adequada. Diante de uma ferida persistente na perna, a avaliação com um Angiologista ou Cirurgião Vascular pode orientar o diagnóstico e a conduta necessária. 

Avaliação vascular com o Dr. João Maffei

CEAP C5 e C6: o que cada grau significa

O estadiamento CEAP C5 e C6 posiciona a úlcera venosa nos dois níveis mais avançados do componente clínico da classificação. A distinção entre essas categorias indica se a lesão está aberta ou cicatrizada e orienta os objetivos do tratamento.

C6: úlcera ativa

No estágio C6, a ferida permanece aberta no momento da avaliação. A conduta deve priorizar o controle da hipertensão venosa, o cuidado local da lesão e a adoção de medidas capazes de favorecer a cicatrização e reduzir o risco de complicações.

C5: úlcera cicatrizada

No estágio C5, a ferida já se fechou, mas o mecanismo venoso responsável por sua formação pode continuar presente. Por isso, essa classificação não representa alta definitiva, mas uma fase voltada ao controle do refluxo e à prevenção de novas lesões.

O que significa o modificador “r”

O modificador “r”, utilizado nas classificações C5r ou C6r, identifica uma lesão recidivada. Esse registro modifica a análise clínica porque sugere persistência ou controle inadequado do mecanismo responsável pela doença, em vez de caracterizar um primeiro episódio.

Antes da ulceração, algumas alterações cutâneas podem indicar progressão da doença. A lipodermatosclerose, caracterizada por endurecimento e pigmentação da pele no estágio C4b, e a atrofia branca funcionam como sinais de alerta para o risco de evolução.

Reconhecer o estágio C4b amplia a possibilidade de intervenção antes da ruptura da pele. O tratamento do refluxo nessa fase pode limitar a progressão e evitar que a úlcera venosa se instale, reforçando a importância do acompanhamento vascular diante de alterações persistentes na perna.

Consulta com Cirurgião Vascular em São Paulo

Como definir a conduta antes do tratamento 

O tratamento da úlcera venosa não começa pelo curativo, mas pela avaliação vascular. O eco-Doppler venoso e o índice tornozelo-braquial (ITB), por exemplo, ajudam a identificar a origem da lesão, avaliar a circulação do membro e definir se a compressão pode ser realizada com segurança.

Eco-Doppler venoso

O eco-Doppler venoso mapeia o refluxo responsável pela manutenção da lesão. O exame identifica os eixos insuficientes, como as veias safena magna, safena parva e perfurantes, fornecendo informações que orientam a correção do mecanismo venoso envolvido.

Índice tornozelo-braquial (ITB)

O índice tornozelo-braquial (ITB) deve ser verificado antes da aplicação da compressão. Em pessoas com doença arterial obstrutiva periférica, a pressão inadequada pode agravar a isquemia, tornando indispensável a avaliação prévia da circulação arterial.

Quando o ITB está reduzido, a compressão convencional pode ser contraindicada ou exigir menor pressão, sempre sob supervisão de um especialista. Essa análise não constitui apenas uma etapa formal por interferir diretamente na segurança e na definição do protocolo terapêutico.

Diagnóstico diferencial

Feridas nas pernas podem ter origem venosa, arterial, neuropática, diabética ou mista. Cada etiologia exige uma conduta específica, e a compressão não deve ser aplicada de forma automática, pois uma classificação incorreta pode agravar a lesão e comprometer a evolução clínica.

A úlcera mista, com componentes venoso e arterial simultâneos, requer atenção adicional. Nesses casos, a pressão deve ser ajustada ao grau de comprometimento arterial, reforçando a importância do ITB antes de qualquer decisão sobre a úlcera venosa.

A avaliação vascular identifica a origem da ferida e determina se a compressão pode ser aplicada com segurança, além de orientar a correção do refluxo. Diante de uma lesão persistente na perna, procure um Angiologista ou Cirurgião Vascular para definir o protocolo adequado. 

Tratamento para úlcera venosa em São Paulo

Terapia compressiva: o pilar do tratamento do C6

A compressão constitui o tratamento central da úlcera venosa ativa, por reduzir a hipertensão venosa durante a deambulação, controla o edema e favorece as condições necessárias para a cicatrização do leito da ferida. A prescrição completa está detalhada no conteúdo sobre terapia compressiva.

A pressão aplicada deve respeitar uma faixa terapêutica segura. Quando o ITB permite, utiliza-se como referência a compressão elevada, entre 30 e 40 mmHg no tornozelo. Uma pressão insuficiente compromete o tratamento, enquanto a compressão de um membro isquêmico pode causar danos.

Assim, a escolha do sistema depende das características da lesão, da quantidade de exsudação, da mobilidade do paciente e da necessidade de manutenção da pressão. As diferenças entre a bota de Unna e o sistema multicamadas estão resumidas a seguir:

Critério	Bota de Unna	Compressão multicamadas
Material	Bandagem inelástica com pasta de óxido de zinco.	Sistema composto por duas a quatro camadas.
Mecanismo	Estrutura inelástica, com alta pressão de trabalho.	Pressão sustentada distribuída entre as camadas.
Troca	Realizada periodicamente em consultório.	Definida conforme o exsudato e a evolução da ferida.
Perfil	Maior pressão durante a deambulação e menor pressão em repouso.	Pressão terapêutica mantida conforme a composição do sistema.

Dessa forma, a terapia compressiva multicamadas e a bota de Unna atuam pelo controle da hipertensão venosa e do edema. O curativo protege o leito da ferida, absorve o exsudato e auxilia no manejo local, mas não substitui a compressão quando ela está indicada.

A adesão, portanto, representa um dos principais desafios do tratamento. Como a úlcera venosa pode apresentar alívio temporário com a elevação da perna ou a retirada da bandagem, alguns pacientes interrompem a compressão. Explicar sua função e acompanhar a adaptação são etapas essenciais da conduta.

Dessa forma, a compressão adequada depende da avaliação da circulação, da escolha do sistema e do acompanhamento da resposta da ferida ao tratamento. Para definir a pressão e o método mais seguros, procure um Angiologista ou Cirurgião Vascular.

Corrigir o refluxo: ablação da safena

Embora a compressão contribua para o fechamento da ferida, ela não elimina o mecanismo responsável por sua formação. A úlcera venosa decorre da hipertensão venosa persistente e, quando o refluxo permanece sem correção, o risco de recidiva continua elevado mesmo após a cicatrização.

Nesse contexto, a ablação da safena na cicatrização deixou de ser considerada apenas uma alternativa tardia. O estudo EVRA, publicado no New England Journal of Medicine em 2018, avaliou os efeitos da ablação endovenosa precoce do refluxo superficial quando associada ao tratamento compressivo.

Como resultado, o ensaio demonstrou que essa combinação acelerou o fechamento da ferida e ampliou o período livre de ulceração durante o primeiro ano. Esses achados fundamentam a conduta, mas não permitem estabelecer um prazo único de cicatrização para todos os pacientes.

Como a ablação complementa a compressão

Para definir a indicação, o eco-Doppler deve identificar o eixo venoso insuficiente e demonstrar sua relação com a lesão. Além disso, as condições clínicas do membro precisam ser consideradas na escolha entre a ablação endovenosa por laser ou radiofrequência.

Dessa forma, a correção do refluxo complementa a compressão, sem substituí-la. Na úlcera venosa, enquanto a compressão reduz a hipertensão e o edema ao longo do tratamento, a ablação interrompe o fluxo inadequado no eixo insuficiente e contribui para diminuir o risco de recidiva.

Além da manutenção da ferida, os estágios avançados da doença venosa podem causar complicações agudas, como o sangramento de uma variz localizada sobre a pele comprometida. A abordagem dessa ocorrência está detalhada no conteúdo sobre o protocolo de emergência da varicorragia.

Assim, a combinação entre o controle da hipertensão venosa e a correção do refluxo permite tratar a lesão e reduzir a possibilidade de uma nova abertura. A avaliação com um Angiologista ou Cirurgião Vascular pode determinar se a ablação está indicada e como integrá-la ao protocolo terapêutico.

Avaliação de úlcera venosa para definição do tratamento

C5 após a cicatrização: como prevenir a recidiva

A úlcera venosa cicatrizada ainda apresenta risco relevante de reabertura. Quando o refluxo permanece sem correção e a compressão é interrompida, a hipertensão venosa volta a atuar sobre o tecido, favorecendo a recidiva e o retorno do paciente ao estágio C6.

Cuidados necessários após o fechamento da ferida

A manutenção deve ser compreendida como parte do tratamento. Ela inclui a compressão contínua conforme indicação, o controle do edema, os cuidados regulares com a pele e o acompanhamento periódico, sendo a adesão um dos principais fatores associados à preservação da cicatrização.

Dessa forma, o estágio C5 não encerra o seguimento clínico. A alta do curativo não corresponde ao fim do tratamento, pois considerar a úlcera venosa resolvida apenas pelo fechamento da ferida mantém o mecanismo da doença ativo e amplia o risco de uma nova abertura.

Cicatrização da úlcera venosa: fatores que influenciam a evolução

Não existe um prazo único para a cicatrização da úlcera venosa. A evolução depende de fatores como o tamanho e o tempo de existência da lesão, a presença de comprometimento arterial ou infecção, o controle do edema e a adesão às medidas indicadas.

Por esse motivo, a conduta responsável deve priorizar reavaliações periódicas, em vez de estabelecer previamente um número de semanas para o fechamento. Prometer um prazo exato desconsidera variáveis clínicas que podem modificar a resposta ao tratamento ao longo do acompanhamento.

Entretanto, é possível avaliar a tendência de evolução. Quando a úlcera venosa é tratada com compressão adequada, correção do refluxo quando indicada e boa adesão, o prognóstico tende a ser mais favorável do que nos casos conduzidos apenas com curativos locais.

Dr. João Maffei e o tratamento da úlcera venosa

O tratamento da úlcera venosa exige a classificação do estágio da lesão, a avaliação da circulação do membro e a identificação dos mecanismos que dificultam a cicatrização. Essa sequência permite definir uma conduta mais completa do que o cuidado isolado com a ferida.

O Dr. João Maffei, Angiologista e Cirurgião Vascular (CRM-SP 97736 | RQE 27653 | RQE 27652), conduz a investigação clínica e vascular necessária para estabelecer o protocolo de tratamento. A partir dessa análise, são definidas a compressão mais adequada e a necessidade de corrigir o refluxo venoso associado à lesão.

O atendimento é realizado no Instituto Medicina em Foco, em São Paulo, em regime particular. A conduta considera o grau da classificação CEAP, as condições circulatórias do membro e as características da doença venosa, reduzindo o risco de intervenções inadequadas ou de tratamentos restritos ao curativo.

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Instituto Medicina em Foco e o tratamento da úlcera venosa

O Instituto Medicina em Foco reúne uma equipe de especialistas e estrutura clínica para avaliar a úlcera venosa, definir o protocolo de compressão, orientar o cuidado do leito da ferida e indicar a correção do refluxo quando necessário.

Dessa forma, o estágio avançado da doença venosa pode ser acompanhado desde a avaliação inicial até a cicatrização e a prevenção da recidiva, com uma conduta ajustada às características clínicas e vasculares de cada paciente.

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A avaliação da úlcera venosa no Instituto Medicina em Foco permite classificar a lesão, analisar os fatores que dificultam seu fechamento e estabelecer um protocolo individualizado. O acompanhamento especializado permite tratar a úlcera venosa a partir de sua causa e de seu estágio clínico, sem limitar a conduta ao curativo. 

Para iniciar a investigação e definir as próximas etapas, solicite uma avaliação com a equipe do Instituto Medicina em Foco.

As informações fornecidas neste texto são apenas para fins informativos e educacionais e não substituem a consulta médica. Sempre procure orientação médica para diagnóstico e tratamento adequados.​​

FAQ – Dúvidas frequentes sobre Úlcera venosa: estadiamento CEAP C5/C6 e tratamento

1. Qual a diferença entre CEAP C5 e C6 na classificação?

O C6 é a úlcera ativa, aberta no momento da avaliação, com conduta de cicatrização. O C5 é a úlcera já cicatrizada, em que o refluxo persiste e a conduta passa a ser prevenção de recidiva.

2. Por que medir o índice tornozelo-braquial antes de aplicar compressão?

Porque a compressão em um membro com doença arterial obstrutiva pode agravar a isquemia. O ITB afasta esse risco e é o exame que separa a compressão segura da compressão danosa.

3. A compressão é contraindicada quando o ITB está reduzido?

A compressão convencional é contraindicada ou precisa ter a pressão reduzida sob supervisão, com avaliação do componente arterial primeiro. O grau de redução do ITB orienta a conduta.

4. Qual pressão em mmHg é usada no tratamento da úlcera venosa?

Quando o ITB permite, a referência é a compressão alta, na faixa de 30 a 40 mmHg no tornozelo. Pressão insuficiente não cicatriza, e pressão em membro isquêmico causa dano.

5. Bota de Unna ou compressão multicamadas: qual a diferença?

A bota de Unna é uma bandagem inelástica com pasta de óxido de zinco; a multicamadas é um sistema de camadas. Ambas são de baixa elasticidade, com alta pressão de trabalho na deambulação.

6. Qual a taxa de recidiva da úlcera venosa após a cicatrização?

A recidiva é relevante quando o refluxo não é corrigido e a compressão é abandonada. Por isso o C5 não é alta: a manutenção e a correção da veia são o que reduzem a reabertura.

7. Quanto tempo em média leva a cicatrização de uma úlcera venosa?

Não há prazo fixo. O tempo varia com o tamanho e a duração da lesão, o componente arterial, a infecção e a adesão. A conduta responsável fala em reavaliação periódica.

8. A ablação da safena reduz a recidiva da úlcera venosa?

A correção do refluxo superficial, associada à compressão, favorece a cicatrização e reduz a recidiva, conforme a evidência do estudo EVRA. A indicação depende do mapeamento por eco-Doppler.

9. O que o estudo EVRA mostrou sobre ablação precoce na úlcera venosa?

O ensaio, publicado no NEJM em 2018, mostrou que a ablação endovenosa precoce do refluxo superficial, somada à compressão, acelerou a cicatrização e aumentou o tempo livre de úlcera no primeiro ano.

10. Lipodermatosclerose e atrofia branca indicam risco de ulceração?

Sim. Ambas são alterações do grau C4b, com pele endurecida, pigmentada e áreas de atrofia branca, que precedem a abertura da lesão e sinalizam risco iminente de progressão para a úlcera.