Especialista em resgate de fístula | Dra. Adriana Antonio | SP

Resgate é o reparo de uma fístula que já existe e deixou de entregar o fluxo que a diálise precisa. A meta é recuperar esse mesmo acesso, sem construir outro no braço e sem recorrer ao cateter provisório. Cada acesso preservado poupa veias para o futuro.

Situações que pedem avaliação especializada

O acompanhamento do acesso pelo cirurgião vascular segue as orientações da sociedade de cirurgia vascular. Três cenários costumam trazer o paciente até essa avaliação. O primeiro é a persistência: fluxo baixo ou braço inchado que não melhora depois de ajustes na sessão.O segundo é a recidiva (volta do problema), quando o estreitamento reaparece semanas depois de uma angioplastia. O terceiro é a cirurgia prévia sem sucesso, com o acesso ainda parado após uma tentativa de reparo. Na rotina clínica, parte desses acessos ainda pode ser recuperada com nova técnica.

Fístula anal é outro problema

A fístula anal é um canal anormal entre o fim do intestino e a pele perto do ânus. Ela é tratada pelo coloproctologista (cirurgião do intestino grosso e do ânus), não pelo cirurgião vascular. As condutas para esse caso estão reunidas nesta revisão de diretrizes sobre fístula anal (comunicação anormal entre o canal anal).

Na fístula anal, a classificação depende de quanto do esfíncter (músculo em anel que segura as fezes) o trajeto atravessa. Uma fístula simples atravessa pouco músculo e fica longe da área que garante a continência (controle das fezes). A complexa cruza grande parte do esfíncter, tem ramificações ou fica na parede anterior, em mulheres.

Como o tipo de trajeto muda a técnica

Na fístula simples, a fistulotomia (abertura do trajeto para cicatrizar por dentro) interfere pouco na continência. Na doença de Crohn, o trajeto nasce de um intestino inflamado e costuma ser múltiplo.Nas complexas, as diretrizes europeias sobre fístula anal 2024 preferem técnicas que poupam o músculo, como o seton (fio de drenagem). Na doença de Crohn, cortar o esfíncter é evitado, e o seton costuma ficar por meses enquanto a inflamação é tratada. O fechamento definitivo só é tentado com a doença controlada pelo gastroenterologista (médico do aparelho digestivo).

E a fístula da hemodiálise

O especialista em resgate de fístula da hemodiálise usa outra classificação, baseada na complicação do acesso. Uma revisão sobre complicações crônicas da fístula arteriovenosa lista estenose, trombose (coágulo que fecha a veia), aneurisma (dilatação da veia) e infecção. Cada uma pede um reparo diferente, da angioplastia (balão que dilata a veia estreitada do braço) à cirurgia aberta.

Cada técnica para fístula anal (comunicação anormal entre o canal anal) equilibra duas metas: fechar o trajeto e preservar o esfíncter. Quanto mais músculo é cortado, maior a chance de cicatrizar e maior o risco para a continência. A escolha cabe ao coloproctologista, a partir do mapa feito na ressonância.

Técnicas que abrem ou drenam o trajeto

A fistulotomia abre o trajeto de ponta a ponta e costuma ter a maior chance de cicatrização. Ela falha quando o túnel cruza muito músculo, porque ameaça a continência. O seton mantém o canal drenando e controla a infecção, mas costuma servir de ponte para outra técnica.

Técnicas que poupam o esfíncter

No LIFT, o cirurgião amarra o trajeto no espaço entre os dois músculos do esfíncter, sem cortar fibras. Funciona melhor em trajetos únicos e retos, e perde eficácia com ramificações ou abscesso ativo.O retalho de avanço (revestimento interno puxado para cobrir a abertura interna) fecha o orifício por dentro. Falha mais em tecido inflamado ou cheio de cicatriz, comum após várias cirurgias.O laser (fibra fina que aquece e fecha o túnel por dentro) poupa o músculo, mas fecha menos trajetos que a fistulotomia. Pelo convênio, a autorização cobre a internação hospitalar; o aluguel do laser e os honorários médicos podem ser cobrados à parte. Quem tem plano Omint lê sobre a cirurgia de fístula anal pelo Omint.

E o acesso da hemodiálise

Essas técnicas servem só ao canal anal. O especialista em resgate de fístula do braço usa angioplastia e cirurgia aberta, conforme o problema do acesso. A formação dessa especialista aparece no perfil da cirurgiã vascular responsável.

O abscesso perianal (bolsa de pus junto ao ânus) costuma começar como dor latejante que piora ao sentar e ao evacuar. A região fica quente, vermelha e endurecida ao toque. Muitas vezes surge num trajeto de fístula que voltou a fechar por fora.

Sintomas que pedem pronto-socorro no mesmo dia

Febre, calafrios e dor que impede sentar ou dormir indicam que a infecção está se espalhando. Inchaço que cresce em horas, pele arroxeada ou dificuldade para urinar também são sinais graves. Pessoas com diabetes ou imunidade baixa podem ter quadro grave com poucos sintomas.Nesses casos, o abscesso precisa ser drenado (aberto para retirar o pus) no pronto-socorro, sem esperar consulta marcada. Antibiótico sozinho, sem drenagem, costuma não resolver a bolsa de pus. Barriga estufada e gases sem febre seguem outro caminho, descrito na avaliação de distensão abdominal e gases.

Alerta no braço da hemodiálise

Na fístula da hemodiálise, vermelhidão, calor e pus no local da punção indicam infecção do acesso. Sangramento que não para com compressão ou pele fina e brilhante sobre uma dilatação também são urgências. Braço frio, pálido ou com dor nos dedos sugere desvio de sangue da mão.A pele fina sobre a dilatação pode romper e sangrar muito em pouco tempo.A conduta descrita aqui se apoia em Gastrointestinal fistula MedlinePlus Medical Encyclopedia.

A fístula anal que voltou segue com o coloproctologista, que avalia o caso a partir do mapa atualizado do trajeto. Quando há suspeita de doença de Crohn, o gastroenterologista (médico do aparelho digestivo) entra no caso dentro da mesma equipe. Os relatórios e exames levados à consulta circulam entre esses profissionais, sem que o paciente precise repetir a história.

Onde entra a cirurgia vascular

A cirurgia vascular cuida da outra fístula citada ao longo deste texto, a da hemodiálise, feita no braço. Uma pessoa em diálise pode ter as duas ao mesmo tempo, e o tratamento de uma afeta a outra. A anestesia da cirurgia anal, por exemplo, é marcada conforme o dia da sessão e o estado do acesso.

Exames e datas combinados na equipe

Na mesma estrutura, a equipe combina a data de cada procedimento para não coincidir com a sessão de diálise. O laudo da ressonância e o do Doppler ficam reunidos no prontuário do paciente, à vista dos três especialistas. Uma piora no braço ou na região anal chega a quem cuida dela pela própria equipe.Agende com a Dra. Adriana Antonio, de Cirurgia Vascular, a avaliação do acesso da diálise. O atendimento acontece no corpo clínico multidisciplinar do Instituto Medicina em Foco. Diarreia súbita, que afeta o fluxo da fístula, tem atendimento para gastroenterite aguda em São Paulo (infecção do estômago e do intestino).